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谈糖尿病肾病的诊治

发布日期:2016-04-18

    近年来,随着经济的发展、居民生活方式的改变和社会老龄化的日益加剧,我国的慢性病患者数量剧增。各种慢性病都可引起多种并发症,造成多脏器损伤,严重威胁居民健康。最新研究显示,我国的慢性肾脏病患病率达10.8%,故该病危害应引起更多重视。而一些常见的慢性病(如高血压和糖尿病等)均可引起肾脏损害,因此,本期特别推出“继发性肾病”专题,着重介绍糖尿病肾病、高血压性肾损害和狼疮肾炎的基本诊治方法。

  无论是1型还是2型糖尿病,约40%的患者会出现肾损害。糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见而难治的慢性并发症,若得不到规范诊治,随着病程延长,终将导致肾功能衰竭。在欧美国家,DN是终末期肾病(ESRD)的首要病因。在我国, 15%的ESRD由DN引起,仅次于肾小球肾炎。随着2型糖尿病发病率不断增加,DN已成为我国最常见的继发性肾病之一。

  病因和病理改变

  糖尿病可通过不同途径损害肾脏,发生不同的病理改变(图1~3)。这些损害包括与代谢异常有关的肾小球硬化症、小动脉性肾硬化、与感染有关的肾盂肾炎和与缺血有关的肾乳头坏死,但其中仅肾小球硬化症与糖尿病直接相关,被称为DN。说的朴素一点就是柔软有弹性的东西变成了玻璃易碎样的东西,没有了功能。

  病因 DN的发生及发展是多因素综合作用的结果,其中糖代谢紊乱、肾脏血流动力学改变、多种细胞因子及遗传背景均起非常重要的作用。肾小球内高滤过是导致患者肾脏功能与形态学发生改变的基础。

  病理改变 DN属于糖尿病因为过度氧化应激导致的微血管合并症,其病理改变包括结节性肾小球硬化型病变(特异性高)、弥漫性肾小球硬化型病变(最常见,特异性低)和渗出性病变(特异性低)。

临床表现和诊断

 

 

临床表现

  DN起病隐袭,进展缓慢。初期肾脏增大,肾小球滤过功能亢进和微量蛋白尿可持续多年;待出现明显蛋白尿或水肿时方被觉察。

  根据患者表现,DN可分5期(表1)。其主要临床表现如下。

  

       蛋白尿 这是DN首个表现,初为间断性的,后为持续性。尿白蛋白测定有助于早期诊断。

  水肿 由大量蛋白尿所致,此时已为DN后期,多伴肾小球滤过率(GFR)下降,提示预后不良。

  高血压 出现较晚,可加快DN进展。

  贫血 DN患者出现氮质血症后可有轻~中度贫血,为红细胞生成障碍所致(EPO分泌异常),铁剂治疗无效。

  肾功能异常 若糖尿病控制不佳,患者可出现氮质血症和肾功能不全。

  诊断

  糖尿病患者每年都应行肾脏相关检查,其中最基本的是尿常规检查,其可显示无尿蛋白,但会遗漏微量白蛋白尿。检测尿微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值,若结果异常,则应在3个月内重复检测以明确诊断。此外,每年均应检测血肌酐,并计算GFR。根据以下表现可诊断DN。

  ·有糖尿病史,多发生于病程较长(10~15年)且未得到有效控制的糖尿病患者;

  ·眼底可发现微动脉瘤;

  ·出现微量白蛋白尿;

  ·具备肾炎或肾病综合征的临床特点,但一般GFR减低,常伴高血压,晚期可发生肾功能衰竭。

  鉴别诊断

  若存在以下情况,应考虑为非糖尿病肾病:糖尿病病程较短、单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿、短期内肾功能迅速恶化、不伴视网膜病变、突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常、肾小管功能显著减退且合并明显的异常管型。诊断困难时可通过肾穿刺病理检查进行鉴别。

  治疗

  DN的治疗强调规范化综合治疗原则,要求按指南严格达标(表2)。纠正水电解质和酸碱平衡失调、治疗感染和冠心病等并发症,均可显著降低DN患者的尿蛋白量。该病应尽可能早诊早治。具体治疗要点如下。

 

 

          改变生活方式 如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。尤须注意低蛋白饮食。糖尿病患者从DN Ⅳ期起,每天摄入蛋白0. 8 g/kg体重;若肾小球率过滤(GFR)开始下降,则蛋白的入量为每日0. 6~0.8 g/kg体重。蛋白质以优质动物蛋白为主。

        抗氧化剂的使用证明能够减轻肾小球的玻璃样变,和改善肾脏微小动脉的粥样硬化,比如注射硫辛酸或口服虾青素之类抗氧化剂等,可以显著减轻微量蛋白尿,以及蛋白尿。

  控制血糖 肾功能不全者可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药,严重肾功能不全者应采用胰岛素治疗,宜选用短效胰岛素,以减少低血糖的发生。

  控制血压 首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)降压,血压控制不佳者可加用其他降压药。伴高血压的DN患者血压应控制在130/80 mmHg以下;有明显蛋白尿和(或)肾功能损害者,血压应<125/75 mmHg。

  纠正血脂紊乱 在调脂治疗时,以降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为首要目标。不论目前血脂如何,所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药,以使LDL-C<2.07 mmol/L或较基线降低30%~40%;<40岁且有微量白蛋白尿的糖尿病患者亦应用他汀。若甘油三酯(TG)>4. 5mmol/L,可先用贝特类药物。

  控制蛋白尿 自DN Ⅲ期起,不论有无高血压,首选ACEI或ARB类药物以减少尿蛋白,但在开始使用前1~2周内须检测血肌酐和血钾。血肌酐>3 mg/dl的DN患者不推荐使用ACEI或ARB类药物。

  透析治疗和移植 因DN而肾衰竭者需透析或移植治疗。DN的透析应较早开始,一般GFR降至15~20 ml/min或血肌酐>5 mg/dl时即应准备透析。有条件者可行肾移植。(迦南整理,河南省人民医院肾脏病风湿免疫科 刘谓 审阅)



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