痛风性肾病

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江苏大学附属医院 风湿科 李 晶

痛风发生肾脏损害时，称之为"痛风性肾病"。痛风常有明显的关节炎临床症状，而肾脏改变常常是隐匿的。一般说来痛风关节炎反复发作多年，才有肾损害。但也有例外，甚至肾脏损害发生在关节炎之前。痛风肾脏损害有慢性痛风性肾病、急性梗阻性肾病及尿路尿酸结石，现分别作一介绍。

一、痛风性肾病

 

正常人体内尿酸池平均为1200mg，每天产生750mg，约2/3经肾脏清除，1/3由肠道排出体外。尿酸大部分是以游离尿酸钠盐形式由肾脏排出的，肾脏排泄尿酸主要经过4个过程：（1）肾小球滤过。（2）近曲小管重吸收。（3）远曲小管分泌。（4）肾小管分泌后重吸收。正常人每日随尿排出的尿酸量约为500mg，若尿中每日排出量超过700mg即称为高尿酸尿。影响肾脏排泄尿酸的因素有：（1）尿pH值。（2）肾小管中的液体流速。（3）肾血流量。前两者和尿酸降低或尿酸盐在集合管和尿道的沉着有关，而肾血流量对于尿酸的排泄才是主要的。少部分尿酸可被破坏，主要是分泌入肠道的尿酸被细菌分解为尿囊素和二氧化碳。在痛风患者并未发现尿酸分解减低，实际上在高尿酸血症时，特别是发生肾功能衰竭后，进入肠腔分解的尿酸只会增加，成为机体的重要二线防御，因此，嘌呤合成代谢增高及/或尿酸排泄减少是痛风患者血清尿酸值增高的重要机制。

尿酸是2，6，8-三氧嘌呤，其第9位上连接的氢离子可以电离成尿酸盐，而使溶液呈微酸性。尿酸的pH为5.75，体液偏碱，因此在血液和滑膜中主要以钠盐或钾盐形式存在。由于细胞外液中主要阳离子是钠离子，所以体内尿酸盐为尿酸钠。又因肾锥体乳头部钠离子浓度较血浆高2～3倍和肾髓质区尿液呈酸性，尿pH<5.5。以上两点使肾髓质区尿酸盐含量较肾皮质高6倍，成为尿酸钠沉积的主要场所。所以痛风性肾病主要损害部位是肾小管和肾间质，病变以肾髓质部位最为严重。沉积的尿酸钠来自血液尿酸或尿液尿酸，可透过肾小管上皮细胞直接进入间质，巨噬细胞吞噬尿酸钠，激活溶酶体酶，刺激局部导致间质炎症反应，肾间质区可见淋巴细胞、单核细胞及浆细胞浸润。另外尿酸结晶沉积于肾小管内可阻塞管腔，最终导致肾小管闭塞、破坏及不可逆转的肾小管功能障碍。光镜下可见呈针状、双折光射形排列的尿酸盐结晶沉积于肾小管-肾间质内，此为痛风肾病的特征性变化。晚期肾间质纤维化使肾萎缩，纤维组织压迫血管引起了肾缺血，肾小动脉硬化及肾小球硬化，以上为引起肾功能衰竭的两个重要原因。

慢性痛风性肾病是最常见的肾脏损害，产生的机制主要以下三个方面。

1、高尿酸血症造成肾脏超负荷排泄尿酸：肾脏是排泄尿酸的主要器官，肾脏过度排泄尿酸很容易引起尿酸盐结晶沉积于肾脏组织，沉积的部位主要是肾间质组织，导致间质性肾炎，也可阻塞肾集合管。虽然只有1/3的痛风患者临床上有肾脏损害的表现，但其严重性远大于关节炎。而且肾损害与关节炎的程度并不一定平行。

2、高尿尿酸：肾小管管腔和尿液中尿酸浓度增高可对肾脏造成明显的损害，损害的程度甚至比血尿酸浓度增高造成的更为严重。

3、合并征与并发症所致的肾损害：临床上所谓“痛风性肾病”多数非单纯的高尿酸血症所致，而系在此基础上合并肥胖、高血压病、高脂血症、糖尿病、动脉硬化、冠心病、脑血管疾病、肾结石和尿路感染等因素共同参与所致。这些合并的疾病或并发症会加重肾脏损害，使病情复杂化。例如痛风病人伴高血压者比对照组高二倍以上，但高血压是否是肾损害的早期表现，还是高血压导致肾脏损害，有时原因难以究明。

临床特征：约85%患者在30岁以后才开始发现肾脏病变。早期有轻度单侧或双侧腰痛。约有20%～40%的患者早期可间歇出现少量蛋白尿，一般不超过＋＋。随着病情进展可出现持续性蛋白尿。还可有镜下血尿。尿呈酸性、可有轻度浮肿、中度良性高血压。几乎均有肾小管浓缩功能下降，肾小管浓缩功能受损早于肾小球功能受损。可有夜尿增多、多尿、尿比重降低、等张尿。其后肾小球滤过率下降，尿素氮升高。病情常缓慢发展，晚期因间质性肾炎或肾结石导致肾功能不全而威胁生命，需要血透治疗。17%～25%死于肾功能哀竭。痛风性肾病导致的慢性肾功能衰竭约占尿毒症病因中的1%。

慢性痛风性肾病发生肾功能不全时，应与其他肾脏病引起肾功能不全继发高尿酸血症相鉴别。鉴别要点见下表。

肾功能不全伴高尿酸血症的鉴别

二、尿酸性结石

 

尿酸性尿路结石：痛风病人的肾结石发病率要比普通人高1000倍。约22%～40%原发性痛风患者合并肾结石，其中一半在痛风之前已先有结石，另外一半则发生在痛风之后。血尿酸≥0.77mmol/L（13mg/dl），24h尿尿酸≥6.54mmol（1100mg）时，尿酸结石的发生率高达50%以上。尿酸排出量多者易发生肾结石。

尿酸性肾结石与尿pH的关系：尿酸析出成为结石，与尿pH值关系十分密切，持续性酸性尿使尿酸结石易于形成。反之，尿pH值高，则尿酸溶解度增大，尿pH为6.5时，尿酸结晶可转变为溶于水的尿酸，说明有溶石作用。但当尿pH值大于7.0时则有利于钙石形成。有学者认为尿液的过度碱化，使尿酸结石表面形成磷酸盐外壳，从而阻止尿酸结石的进一步深溶解。

结石性质：约84%属于单纯性尿酸结石。尿沉渣检查可见细小褐色砂粒。尿酸结石X线能透过，不能在普通X线平片中发现，需通过做B型超声、CT检查、肾孟造影才能确诊。约16%是由钙和尿酸形成的复合结石，X线检查可以显影。如以高尿酸尿症为特征的且有草酸钙结石形成则称为高尿尿酸症性草酸钙肾石病。

临床特征：肾结石的症状是由于结石对尿路局部刺激、尿路梗塞和感染所引起的，其症状依结石的大小、形状、部位及有无感染等并发症而异。

1、疼痛：可以没有任何症状，但约有半数患者有腰及上腹部间歇发作性疼痛的病史。这是由于结石移动进入肾盂输尿管连接处或输尿管时，引起输尿管剧烈蠕动，促使结石排出而出现绞痛和血尿。疼痛位于患侧腰部肾区，并向同侧腹股沟、睾丸或大阴唇放射。绞痛发作时尿量可减少，可伴有尿频、尿急及尿痛的膀胱刺激症状。有的患者疼痛可反复发作。

2、血尿：血尿可出现于体力活动后如运动、骑车、劳动后。可伴有疼痛，偶见无痛血尿者。一般为镜下血尿，多在尿道有刺痛或堵塞感染就诊时发现。

3、感染：不少病例因尿流不畅并发尿路感染，表现为发热、膀胱刺激症状。也可继发肾孟肾炎。偶可发生急性肾功能衰竭。巨大结石可引起肾孟肾盏变形和肾孟积水。

4、梗阻：不少肾结石患者尿中常常有鱼子样红褐色结石排出，也可有砂砾样大小不等、色泽不一的结石。有的患者甚至每天都有排石现象。可出现排尿困难、尿流中断，甚至尿闭，并伴有不同程度的腹肌紧张、反跳痛及肾区叩击痛。

三、急性梗阻性肾病

 

急性梗阻性肾病较少见，是由于短期内血尿酸和尿中尿酸明显增高所致。肾排泄尿酸突然增多，使大量尿酸结晶迅速析出急骤地沉积于远端肾小管及集合管，使肾小管、集合管阻塞导致少尿或尿闭，出现急性肾功能衰竭。与其他病因所致的急性肾功能衰竭鉴别要点是：1、有导致血尿酸和尿尿酸急骤升高的原因。2、患者尿中有大量尿酸盐结晶。3、24小时尿尿酸与尿肌酐比值>1。

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